Cómo se aplicarán los coseguros en los planes básicos de salud

La resolución del Ministerio de Salud establece que se deberán informar los valores a los beneficiarios con 30 días de antelación. Están exentos los tratamientos oncológicos, por discapacidad y otros. Evalúan qué especialidades serán las afectadas

Los coseguros son "extras" porcentuales, autorizados y, hasta esta resolución, regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). Mientras que los copagos muchas veces son aplicados fuera de la ley (y en momentos de crisis para el sector, como fines del año pasado) y no se establecen por medio de un porcentaje.

Fuentes consultadas aclararon que aún no se habían definido qué prestaciones estarán comprendidas y qué montos podrán ser cargados a los afiliados. En tanto, el Gobierno precisó cuáles quedarán excluidas de esta liberación de coseguros.

Los coseguros existen actualmente para varias especialidades, aunque con topes, para prestaciones como kinesiología, odontología, psicología, fonoaudiología, foniatría y ecografías que no estén incluidas en el plan materno infantil.

En la resolución se estableció que "como parte del reordenamiento del sistema de salud que viene impulsando el Gobierno Nacional, la rediscusión de su financiamiento y el objetivo de promover una mejora en la calidad de los servicios sanitarios, el Ministerio de Salud, a través de la SSS, estableció que los Agentes del Sistema del Seguro de Salud podrán fijar libremente los valores de los coseguros de las distintas prestaciones médicas comprendidas. Hasta hoy, la SSS era quien fijaba dichos valores".

De esta forma, la norma estableció "la eliminación de toda injerencia de la autoridad de aplicación en los valores de los coseguros tanto para los Agentes del Seguro de Salud como para las Entidades de Medicina Prepaga, permitiendo que aquellos sean fijados libremente, con el objetivo de garantizar una mayor competitividad y transparencia en el Subsistema de Salud, asegurando al mismo tiempo que los usuarios conozcan claramente qué servicios pueden requerir un costo adicional".

En tanto, en un comunicado, el Gobierno aclaró tres puntos muy importantes:

1. Este nuevo marco legal no impacta en el sector público
2. La medida publicada en el Boletín Oficial mediante la Resolución 1926/2024, cae sobre todas las prestaciones médicas, menos las que ya estaban exceptuadas, que son las vinculadas a tratamientos oncológicos, discapacidad, plan materno infantil, y las previstas en las normativas para el tratamiento de Hepatitis, VIH y transmisibles, y de las comprendidas por el Sistema Nacional de Protección de Trasplantados.
3. La resolución dispone que los valores de los coseguros asociados a cada prestación médica deberán ser debida y fehacientemente informados a los beneficiarios con 30 días de antelación y, además, serán publicados en la página web de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Al respecto, en los considerandos de la resolución se recordó que por el DNU 70/2023 "se propició liberar las restricciones a los valores de las cuotas de los planes de salud del subsistema de medicina prepaga para aumentar la competitividad del Subsistema de Salud" y aclaró que la liberación en el precio de los copagos también responde al citado decreto.

Desde la perspectiva de los prestadores, el presidente de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina (ADECRA), Jorge Cherro, señaló que "este nuevo formato de coseguro es muy nuevo y lo estamos evaluando. Falta saber cómo se implementará y qué consecuencias trae".

"Hace 30 o 40 años, muchas de las obras sociales tenían sistema de coseguros. ¿Qué significa el coseguro? Por ejemplo, en una internación, la obra social cubría el 70% y el 30% lo cubría el paciente, como una especie de franquicia que se utiliza mucho en los seguros de automotores. No es un pago extra como es el copago, que es ilegal, sino que es un monto donde una parte de la prestación la paga la obra social y otra parte la paga el afiliado. Ese era el formato que existía y era muy frecuente en la década del ‘80 y del ‘90, antes de la desregulación de las obras sociales", agregó Cherro.

Otra fuente del sector de la medicina prepaga dijo que "lo que se ha desregulado son los coseguros que actualmente existen para prácticas de laboratorio, imágenes y consultas. Hay una serie de prestaciones médicas que son cubiertas al 100 % como sucede con internaciones y cirugías que no se modifica su situación y cobertura. Es muy prematuro saber cómo será lo que se ofrezca por parte de las entidades pero lo cierto es que lo que hace a la cobertura de mayor costo esto no tiene impacto ya que se mantiene igual".

"Estamos ante un cambio en el modelo donde hay que lograr bajar los valores de las cuotas en función de lo que podemos pagar, razonablemente, en un salario que también se achicó. Este cambio en ciernes, es que para bajar cuotas deben aparecer planes reducidos a servicios realmente imprescindibles y de alto costo, que la persona no podría afrontar y que son de atención prioritaria. Los coseguros pueden ser una vía para abaratar las cuotas y que las entidades compitan y ofrezcan opciones a sus beneficiarios o a nuevos socios", agregó la misma fuente.

Este directivo del sector también comparó los cambios que están comenzando a producirse en la medicina privada con "un seguro de auto, donde uno define qué quiere cubrir y qué porcentajes".

Y agregó: "En un sistema ultra regulado es difícil pasar a la desregulación total sin tener algunas precauciones. Es similar a por qué no se sale del cepo. La voluntad del gobierno sería hacerlo pero no es posible o es riesgoso. Mi conclusión es que hay un claro mensaje de la sociedad, expresada tanto por el gobierno como los medios: las cuotas por más que sean la consecuencia de sus costos, o sean justas, no son pagables. La sociedad ante las actualizaciones de los precios retrasados se encontró ante un abismo: caer a la salud pública. Ahora, ante esta fatalidad, desde el punto de vista de la sociedad, nadie le exige a la política que la salud pública mejore".

Otra fuente de mismo sector consultada sostuvo que esta medida que impacta en los afiliados a las obras sociales, generará un menor sobreuso del sistema, por lo que los precios de las cuotas de las prepagas podrían bajar.

Consultas Exentas de Coseguros

• Programa Preventivos: cánceres de cuello uterino y mama, odontología preventiva y salud sexual.
• Oncología.
• Discapacidad.
• Plan materno infantil: Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Esta cobertura comprende:

1. Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige el resto del PMO, Psicoprofilaxis Obstétrica, medicamentos únicamente relacionados con el embarazo y el parto, Cobertura 100%.

2. Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales) a fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica.

• Emergencias/Código Rojo.
• Prácticas de enfermería.
• Atención y Cuidado Integral de la Salud durante el Embarazo y la Primera Infancia. La llamada "Ley 1.000 días".
• Ley Nacional de Respuesta Integral al VIH, hepatitis virales, otras afecciones de transmisión sexual tuberculosis.
• Sistema de Protección Integral para Personas Trasplantadas.

Fuente Infobae