Prepagas y obras sociales: cuál es la cobertura de medicamentos de alto costo

A partir de esta medida, únicamente los profesionales incluidos en las cartillas podrán emitir recetas y órdenes de tratamientos de precios elevados. La medida funcionará como un fundamento ante posibles demandas judiciales

• La nueva resolución apunta a que solo médicos de la cartilla emitan recetas y órdenes para afiliados de planes cerrados.
• La medida busca reducir gastos en el sistema de salud y que los médicos que no conocen la historia clínica del paciente prescriban medicamentos.
• Los pacientes que deseen elegir profesionales externos deberán pagar los medicamentos sin descuento u optar por planes abiertos, de mayor costo mensual.

La Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud, publicada en el Boletín Oficial, estableció nuevos lineamientos para planes de salud  de las obras sociales y prepagas, con requisitos específicos sobre la presentación de cartillas de prestadores, condiciones de acceso y cobertura, entre otros puntos. El texto lleva la firma de Gabriel Oriolo, superintendente de Servicios de Salud.

La novedad más importante es que, a partir de la resolución publicada este lunes, únicamente los profesionales incluidos en las cartillas de cada prepaga podrán emitir las recetas y órdenes de tratamiento necesarios para que los pacientes que cuentan con este tipo de cobertura. En cambio los afiliados a planes abiertos continuarán con las mismas prestaciones.

La disposición argumenta que esta limitación busca "garantizar la sostenibilidad del sistema". La medida, dijeron fuentes del Ministerio de Salud a Infobae apunta a los medicamentos de alto costo, que en muchos casos eran prescriptos por profesionales que no forman parte de los prestadores de las compañías. De esta forma, el Gobierno espera que esta Resolución actúe como un reaseguro ante la judicialización de casos para reclamar la cobertura de fármacos de precios elevados como algunos oncológicos, genéticos o experimentales.

Para la cobertura de prescripciones que emita un profesional por fuera de la cartilla, el afiliado debería pasarse a un plan abierto, que suele ser de mayor costo. Estos últimos permiten elegir entre los servicios de prestadores de cartilla o externos.

La medida comenzó a regir este lunes para las nuevas recetas. Las prescripciones realizadas con anterioridad tendrán validez, aclaró el gobierno nacional.

"Hemos notado un elevado número de recetas prescriptas por médicos no especialistas, que no tienen contacto con el paciente o tienen un contacto transitorio y emiten un diagnóstico presuntivo, que termina afectando al sistema con medicamentos de alto precio", argumentó Oriolo en diálogo con radio Mitre.

Y especificó: "Lo que tratamos de evitar es que un médico que no conoce tanto la historia clínica de un paciente termine prescribiendo un medicamento de alto precio, que lo termina pagando el sistema".

Y ejemplificó: "Hoy un odontólogo puede prescribir un medicamento oncológico y lo que estamos haciendo es un sistema para que los recursos lleguen a quien lo necesita y evitar que un médico a lo mejor esté prescribiendo sin conocer demasiado a quién le llega esa medicación; no tiene suficiente evidencia científica como para prescribir".

El Gobierno argumenta que busca ordenar y mejorar "un sistema de salud que está en emergencia" desde 2002. Sin embargo, la nueva medida podría complicar el acceso a medicamentos de afiliados a prepagas u obras sociales que por distintos motivos prefieren atenderse con profesionales que no forman parte de su cartilla de salud.

Frente a la repercusión que generó la iniciativa, el gobierno nacional difundió una serie de aclaraciones:

- "La medida busca ordenar la prescripción médica en medicamentos de alto costo frente a un elevado número de recetas que, en muchos casos, provienen de profesionales que no son especialistas en las patologías tratadas, no consideran la historia clínica del paciente y omiten detallar un diagnóstico presuntivo adecuado".

- "En ocasiones, se han detectado prescripciones de medicamentos que aún no cuentan con la aprobación correspondiente y permanecen en fase experimental o en etapas preliminares de ensayo clínico".

- "Además, algunos profesionales recetan tratamientos o prácticas sin suficiente evidencia científica que las avale, o bien mantienen vínculos con laboratorios o proveedores de tecnología médica que comprometen la objetividad en sus decisiones".

- "Para transparentar estas situaciones y evitar conflictos de intereses, se exigirá una declaración jurada del profesional médico. Esta deberá confirmar la inexistencia de vínculos con los laboratorios productores de los medicamentos recetados o con los proveedores de las tecnologías médicas sugeridas".

- "Esta medida se enmarca en el proceso de reordenamiento del sistema impulsado por la Superintendencia, alineado con las directrices del Ministerio de Salud, y constituye un paso importante para reducir la litigiosidad en el sector. La alta judicialización afecta el equilibrio financiero y obstaculiza el funcionamiento normal del sistema de salud, poniendo en riesgo su sostenibilidad".

- "La resolución busca así garantizar un sistema más transparente, eficiente y alineado con los principios de la medicina basada en la evidencia, preservando la confianza de los beneficiarios en el acceso a prestaciones adecuadas y seguras".

- "Esta regulación promueve un ejercicio profesional responsable, orientado al uso racional de los recursos disponibles y centrado en el bienestar del paciente".

- "Asimismo, reafirma el compromiso del Estado en la supervisión del sistema de salud, procurando el equilibrio entre la libertad de prescripción y la sostenibilidad del sistema".

- "Esto se suma a una serie de acciones que viene realizando la Superintendencia. La última semana había dictado la Resolución 4912/2024 de Buenas Prácticas con el mismo objetivo".

Cuál es la diferencia entre planes abiertos y cerrados

La medida también describe las diferencias entre los planes abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos, mientras que en los planes cerrados deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla. Estos son los únicos habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento.

Cada plan debe contar con su propia cartilla de prestadores, la cual define "los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud". La presentación de estas cartillas de prestadores ante la Superintendencia de Servicios de Salud, especificando el tipo de plan al que corresponden, es fundamental para garantizar la transparencia y validez operativa de los mismos, siempre según el documento.

"Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones", se puede leer entre los considerandos de la resolución. "Es necesario implementar medidas que permitan la sostenibilidad financiera de los Agentes del Seguro, a la vez que se asegure el derecho de los beneficiarios de acceder a tratamientos, prácticas o medicamentos de alto costo, y evitar situaciones de desfinanciamiento que puedan poner en riesgo la atención sanitaria", dice el texto.

En tanto, en el artículo 5°, se declara que "los requisitos mencionados en los artículos 2º y 3º son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial". El artículo 6º instruye a la Gerencia de Sistemas de Información a "adoptar las medidas necesarias para adaptar los aplicativos pertinentes, a fin de dar cumplimiento con la presente".

Entre los considerandos de la resolución se destacan múltiples argumentos de relevancia. Por un lado, se recuerda que "la Resolución de esta Superintendencia de Servicios de Salud N° 731/23 establece los requisitos y procedimientos para el Sistema Único de Reintegro por Gestión de Enfermedades (SURGE)", al definir condiciones de cobertura y valores a reintegrar por los Agentes del Seguro de Salud.

En los planes cerrados, se enfatiza la necesidad de que la Superintendencia tenga información precisa sobre los médicos que prescriben prácticas y medicamentos cubiertos. La verificación de que estos profesionales pertenezcan a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado es fundamental para "autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial".

La resolución reconoce el derecho de los beneficiarios de acudir a la justicia para solicitar la cobertura de una práctica médica o medicamento prescripto en función de su diagnóstico. En estos casos, las resoluciones judiciales pueden obligar a los Agentes del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada, o en su defecto, exigir que el Estado Nacional, el Ministerio de Salud o la Superintendencia asuman total o parcialmente el costo de la prestación médica o el medicamento. Esta situación conlleva un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, ya que "la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema", de acuerdo a la resolución.

Por otra parte, se menciona que la Resolución N° 4912/24 del Ministerio de Salud establece una Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales, que especifica que "los médicos tratantes deben presentar una declaración jurada sobre la inexistencia de conflictos de intereses con el proveedor de la tecnología sanitaria prescripta y/o el medicamento indicado". Es fundamental que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, "para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros", indican en el documento.

Asimismo, hacen hincapié en la importancia de medidas que equilibren el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos, "con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria".

Según se publicó, la transparencia en la administración de estos recursos es indispensable para "mantener la confianza de los usuarios y asegurar que todas las prestaciones se otorguen en igualdad de condiciones".

Así serán las cartillas de prestadores

De acuerdo con esta resolución, "los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660 deben presentar cada plan de salud acompañado por una cartilla de prestadores. Esta cartilla debe incluir una lista de profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Además, los Agentes del Seguro de Salud deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, e indicar de manera clara "las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios".

El artículo 2º de la resolución establece que, en los planes cerrados, "la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente". El artículo 3 se refiere a adoptar "el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución N° 4912/24.

El objetivo de la mencionada Guía de Buenas Prácticas es, según divulgó el Ministerio de Salud recientemente, "la optimización de la equitativa cobertura de servicios de salud, bajo criterios de calidad y eficiencia, en consonancia con el Decreto Nº 70/2023, que promueve cambios ágiles para la transparencia y mejora continua de los sistemas y proceso".

Volviendo al decreto, este precisa que solo los agentes que cumplan con lo dispuesto en los puntos 2 y 3 podrán presentar una solicitud de erogación de una práctica médica o un medicamento para su análisis ante la Superintendencia de Servicios de Salud.

La resolución completa

Javier Milei vuelve a poner tensión en el vínculo con las empresas de medicina prepaga, uno de los primeros sectores con los que confrontó por lo que consideró subas excesivas en los precios, luego de la desregulación del sector que anunció al comienzo de la gestión.

En el Poder Ejecutivo notaron aumentos superiores a la inflación y evalúan regresar a la Justicia. "Vamos a tener que volver a actuar", afirmó una fuente oficial, quien añadió que también se está trabajando en el desarrollo de herramientas para que los afiliados puedan acceder fácilmente a toda la información sobre cada empresa y, eventualmente, optar por otro prestador.

"Si bien los incrementos son inferiores al 10% y no se comparan con los que implementaron las prepagas a comienzos de año, el Gobierno Nacional detectó que muchas empresas duplicaron la inflación el mes pasado", indicaron fuentes oficiales.

Entre las empresas con mayores aumentos, según las autoridades, se encuentran: Accord Salud (6,9%), Omint (6,3%), Sancor Salud (6,1%), Galeno (entre 6,1% y 6,9% según el plan), Hospital Italiano (5,22%), Hospital Británico (5,2%), Medicus (4,25%) y Osde (4,2%).

"Estos números generaron una gran molestia dentro del oficialismo", señalaron desde el Gobierno. "Existen prepagas que han aumentado igual o menos que la inflación y brindan los mismos servicios", agregaron, insinuando que algunos incrementos carecen de justificación y no están alineados con la estructura de costos.

En el Gobierno perciben nuevamente un abuso por parte de las empresas en perjuicio de los afiliados y no descartan acudir otra vez a la Justicia, como lo hizo en marzo la Superintendencia de Servicios de Salud. En los pasillos de la Casa Rosada se recordó el mensaje en la red social X del Ministro de Economía, Luis Caputo, quien expresó que "las prepagas le están declarando la guerra a la clase media".

Fuente Infobae